様式十一の二
地区計画の区域内における行為の届出書
年 月 日
大和郡山市長 様
届出者 住所
氏名 印
都市計画法第58 条の２第１項の規定に基づき、
土地の区画形質の変更
建築物の建築又は工作物の建設
建築物等の用途の変更 について、下記により届け出ます。
建築物等の形態又は意匠の変更
木竹の伐採
記
１ 行為の場所
２ 行為の着手予定日 年 月 日
３ 行為の完了予定日 年 月 日
４ 設計又は施行方法
備考 １ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略すること ができる。
３ 建築物等の用途の変更について変更箇所が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。 ４ 地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
５ 都市計画法第１２条の９に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変 更については次によること。
＜つづく＞
(1) 土地の区画形質の変更 区域の面積 ㎡
(2) (イ) 行為の種別 （建築物の建築・工作物の建設）
（新築・改築・増築・移転）
（ロ）
設
計
の
概
要
届出部分
届出以外の部分合計
Ⅰ 敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡
Ⅱ 建築又は建設面積 ㎡ ㎡ ㎡
Ⅲ 延べ面積 ㎡
（ ㎡）
㎡
（ ㎡）
㎡
（ ㎡）
Ⅳ 高さ
地盤面から ｍ
Ⅴ 用途
Ⅵ かき又はさくの構造
Ⅶ 建築物の意匠 外壁： 屋根：
(3) 建築物等の
用途の変更
(ｲ)変更部分の延べ面積
(ﾛ)変更前の用途 (ﾊ)変更後の用途
(4) 建築物等の形態又は意匠の変更 変更の内容
(5) 木竹の伐採 伐採面積 ㎡
は 工 作 物 の 建 設
建 築 物 の 建 築 又
（１） 当該建築物の建築については、（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積欄の（ ）の中に当該建築物の住宅の用途に供 する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途 に供する部分の延べ面積を記載すること。
（２） 当該建築物の用途の変更については、（２）（ロ）（ⅰ）敷地面積の合計欄及び（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積 の合計欄（同欄中の（ ）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄） についても記載すること。
６ 同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。 ７ 緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。
